晚期结直肠癌、宫颈癌等常侵犯膀胱及输尿管，引起肾积水，常常导致肾功能损害，耽误原发疾病的内科治疗。经尿道膀胱镜下输尿管支架置入术，是有效缓解肾积水、提高病人生活质量最经济有效的办法。但是往往肿瘤晚期病人因肿瘤侵犯膀胱或输尿管后所引起的输尿管梗阻较重，导致输尿管置管成功率较低，此时常采用经皮肾穿刺造瘘术来引流患者尿液，改善梗阻症状，缓解肾功能损害^[1,2]。2020年1月至2022年1月，我科采用经尿道膀胱镜下输尿管支架置入术和经皮肾穿刺造瘘术治疗晚期肿瘤继发肾积水患者共50例，加强围手术期及术后随访的专科护理，临床疗效满意，现报道如下：

1材料与方法

1.1一般资料  2020年1月-2022年1月我科共收治晚期肿瘤继发肾积水病人50例，男性16例，女性34例，年龄48-79岁，平均68岁。双侧肾积水8例，左侧肾积水20例，右侧肾积水22例。

    患者入院后，护士协助医生完善血常规、生化、凝血象及泌尿系CT平扫等术前检查并对患者进行评估，如出现肾功能衰竭和或严重的电解质紊乱、酸中毒等情况，需及时透析治疗，待病情平稳后进一步手术。如患者病情可以耐受手术，予以患者及家属健康宣教，缓解患者紧张情绪，并向患者及家属告知手术步骤，做好围手术期心理安慰及专科护理，取得患者信任并接受治疗方案。

1.2 手术方法  手术所需设备包括膀胱镜、肾镜及彩超。经尿道膀胱镜下输尿管支架置入术采取截石位，会阴区常规消毒铺巾。第一步，行膀胱镜检查，寻找患者输尿管开口处，并向其置入超滑导丝。第二步，顺导丝向输尿管内置入F6输尿管支架。如无法寻及输尿管开口处或输尿管梗阻严重，导丝或支架管上行阻力明显，置管失败则将患者改为俯卧位，经B超定位经皮穿刺进入患侧肾脏集合系统，置入导丝，顺导丝逐步扩张至F18鞘管，肾镜进入鞘管观察，确认鞘管位于肾集合系统内，置入F16肾造瘘管并缝合固定。术后复查尿路平片，观察输尿管支架或肾造瘘管位置。

    患者进入手术室前，建立静脉通道，便于术中用药及补液，调整室温，避免患者术中体温过低。配合手术及麻醉医生摆好相关体位、协助消毒铺巾并将手术床调至合适高度及折叠腰桥。手术完毕后，护送患者返回病房并记录患者尿量、肾功能及电解质变化。出院时，发放输尿管支架管或肾造瘘管留置指导手册，并邀请患者加入输尿管支架管或肾造瘘管留置指导QQ群，可实时寻求相关护理帮助并利于定期随访交流沟通工作。

1.3结果

    本组单侧肾积水42例，置管成功30例（71.4%），行经皮肾穿刺造瘘术12例（28.5%）；双侧肾积水8例，双侧置管成功2例（25%），单侧置管+单侧经皮肾穿刺造瘘2例（25%），行双侧经皮肾穿刺造瘘术4例（50%）。术后随访5-30个月，平均14个月，49例患者血肌酐术后复查较术前好转，1例因经皮肾穿刺造瘘术引起肾脏出血，家属拒绝行介入栓塞治疗而自动出院。

2护理

专科护士从术前的准备、手术宣教，术中的三方核查，术后的监视病情变化等相关工作已全程参与围手术期的管理，让患者对不同的手术方案、治疗的过程和意义充分了解，让患者放心的接受正确积极的治疗。使家属熟知相关护理的注意事项及侧重点，为患者出院回家后能继续得到专业的护理打下坚实的基础。

2.1 术前护理

     术前的心理辅导及安慰对于罹患晚期肿瘤的患者至关重要，由于并发了肾积水，患者往往是焦虑不安的，我们应积极主动的加强与患者及家属的沟通，建立良好的医患关系，解答患者及家属的疑问和顾虑，对整个治疗过程有充分的知情权和选择权，既让患者了解到相应手术方案选择的必要性及相对安全性，也让家属了解围手术期需要注意的相关问题及可能出现的并发症，提前做好相应的准备。最终让家属及患者解除焦虑的心态，积极的配合治疗。晚期的肿瘤患者病情较为复杂，需积极完善心肺功能检查，完善血常规及凝血象检查，如存在重度贫血或凝血功能障碍，肾穿刺造瘘前需积极纠正贫血及凝血功能，如出现肾功能衰竭和或严重的电解质紊乱、酸中毒等情况，需及时透析治疗，待病情平稳后进一步手术。

2.2 术中护理  术中与麻醉医生、手术医生及巡回护士严格执行落实三方手术安全核查，配合主刀医生消毒铺巾。调整手术室温度，防止患者受凉。调整患者体位，充分配合主刀医生，帮助连接膀胱镜或者肾镜。置管成功后，复查床边B超，确诊引流支架管位置可。术中对患者内镜下的情况及时录像，为更改治疗方案提供影像资料，使患者及家属对于病情充分了解。

4.讨论

临床上常常遇见罹患晚期恶性肿瘤伴盆腔或腹膜后转移患者继发肾积水^[5]，或放疗后引起腹膜后纤维化继而引起相应的肾积水 ^[6]。患者往往肾积水合并肾功能不全，导致内科的化疗、放疗、免疫治疗及靶向药物治疗不能按时足量的进行，不积极处理，梗阻会导致肾积水加重，且引起的肾功能损害不可逆，若患者未早期干预，往往导致预后很差，解除输尿管阻塞可以迅速改善肾功能^[7]。目前晚期恶性肿瘤继发肾积水患者尿流改道方式主要有：经尿道膀胱镜下输尿管支架置入、经皮肾穿刺造瘘、输尿管腹壁造口等，临床上对输尿管梗阻的理想治疗方式尚未达成一致，一部分原因为继发肾积水的病因和临床症状不同。

总之，对于恶性肿瘤患者合并肾积水，经尿道膀胱镜下输尿管支架置入术和经皮肾穿刺造瘘术是相对安全及临床疗效显著的治疗方式。输尿管支架置入因生活质量高可作为首选方案，但晚期肿瘤梗阻较重的患者往往置管成功率较低，需进一步行经皮肾穿刺造瘘引流尿液。护士应配合医生，做好患者的围手术期护理及出院的健康指导，提高患者的生活质量。

参考文献

1 薛梦怡.顺逆结合法放置输尿管支架治疗宫颈癌性肾积水护理体会[J].中国现代医药杂志,2021,11(11):83

2 李帛,武国军,李振宇,等.经皮肾通道顺行输尿管软硬镜联合输尿管镜治疗恶性输尿管梗阻[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2022.16(1):64-68,80

3 陈莉 陈韶雯.留置双J管治疗晚期恶性肿瘤继发的输尿管梗阻的应用及护理[J].医药前沿,2016,2(1):265

4 李涛,吴翔,吴进锋,等.超声引导下经皮肾穿刺造瘘术治疗恶性肿瘤相关性肾积水289例[J].临床研究与应用，2016.43（16）：723-726

5 赵勇，张旭，许志宏，等 . 逆行置管治疗恶性输尿管梗阻的多因素 logistic 回归分析 [J]. 临床泌尿外科杂志，2022，37（2）:133-137，145

6 柏金明，周正东，周芬，等 . 经皮肾穿刺造瘘术和输尿管内支架置入术治疗恶性输尿管梗阻的对照分析 [J]. 南京医科大学学报（自然科学版），2018，38（1）:125-127

7 刘成益，徐鹏程，陈德钢，等 . 金属支架与聚合物支架在治疗恶性 输尿管梗阻中的比较 [J]. 国际泌尿系统杂志，2022，42（3）:498-502